为贯彻落实市委、市政府对公立医院改革与高质量发展示范项目的工作要求，充分发挥医保职能作用，推动公立医院高质量发展示范项目落地见效，我市自2024年1月1日起调整分级诊疗制度医保支付政策，以健全完善玉溪市分级诊疗制度医保支付政策，引导参保人员合理选择医疗机构就医。  

坚持功能定位，实施急慢分治  

分级诊疗是依据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按疾病种类及病情变化进行诊疗和转诊，让常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。

此次我市分级诊疗制度医保支付政策的调整，坚持不同等级医院功能定位，实施急慢分治。

基层医疗机构包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和服务站、医务室、门诊部、诊所、社会办一级医疗机构等，主要负责常见病、多发病诊治，以及具备条件的相关手术治疗，为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理服务。

二级医疗机构主要接收三级医疗机构下转和基层医疗卫生机构上转的病例，提供区域内常见病、多发病转诊病例诊疗和急危重症患者抢救等服务，主要负责专科疾病及具备条件的手术诊疗，对疑难复杂疾病和超出服务能力的患者向上转诊。

三级医疗机构主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，重点开展以重症和三级、四级手术为主的医疗服务，市中医医院充分利用中医药技术方法和现代科学技术提供疑难复杂疾病和中医药优势病种的中医诊疗服务，市第二人民医院主要接收精神疾病专科病人，市儿童医院主要提供18周岁以下未成年人群全面的医疗、保健、康复等医疗服务。

在明确各级医院功能定位的基础之上，我市重点调整规范首诊医院，将村卫生室，乡镇卫生院（社区卫生服务中心），县（市、区）级公立综合医院、中医医院、妇幼保健院；二级及以下取得医疗保障定点资格的社会办医疗机构；三级医疗机构精神专科；玉溪市中山医院列为首诊医院。

落实分级诊疗制度，实行差异化支付政策

分级诊疗的流程是参保人员初次就医应到首诊医院。首诊医院根据治疗能力和分级诊疗病种，为患者提供相应的医疗服务，需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。

“按照分级诊疗规定转诊转院的参保人员，享受到的待遇有政策倾斜，比如在同一家医院就诊，按规定转诊转院的会比未按规定转诊转院的起付标准低、报销比例高。”玉溪市医疗保障局相关工作人员说。

据了解，按分级诊疗规定转诊转院的职工、居民，医保政策范围内费用分别按以下规定报销医疗费用：一级医疗机构起付标准职工、居民200元，报销比例职工为95%，居民为90%；二级医疗机构起付标准职工、居民600元，报销比例职工为92%，居民为80%；三级医疗机构起付标准职工、居民800元，报销比例职工为90%，居民为60%。

未按分级诊疗规定转诊转院的职工、居民，由医保系统自动识别，直接到市内三级医疗机构住院的，起付标准1000元，报销比例职工为85%，居民为55%（三级中医医院、综合医院中医科起付标准800元，报销比例职工为85%，居民为55%）；直接到市外三级医疗机构住院的职工，起付标准1200元，报销比例80%，直接到市外三级医疗机构住院的居民，起付标准1200元，报销比例55%。

“参保人员就医时，原则上应按照分级诊疗的要求转诊转院，但是，因危急重症、法定传染病等需要采取紧急措施及手术病人复诊、急诊等特殊情况直接到三级医疗机构就医住院的，由收治住院的医疗机构确认备案后按规范转诊的报销比例进行报销。此外，对同一疾病不同治疗阶段的患者，可选择原救治的医疗机构进行治疗。”玉溪市医疗保障局相关工作人员说。

此外，按分级诊疗规定，符合下转条件的，在征得患者同意的情况下，转往下级医疗机构住院治疗的，不再收取起付费，职工、居民分别按转至医院级别报销医疗费。

医保支付政策向基层倾斜，构建科学有序就医格局

分级诊疗制度是为了引导患者根据疾病的轻重缓急，到不同级别的医疗机构就诊，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，减少看病的时间和费用，玉溪此次调整起付线、支付比例向基层倾斜，也是为了引导参保人员合理选择医疗机构就医，构建科学有序的就医格局，加快推进公立医院改革与高质量发展。

据玉溪市医疗保障局相关工作人员介绍，调整后，参保职工、居民到一级医疗机构的起付标准是200元，比以前降低了100元，按分级诊疗规定转诊转院的居民在二级医疗机构治疗，支付比例调整为80%，比原支付比例提高5%。

政策执行后，玉溪市医疗保障局将加大监督力度，发现医疗机构未按分级诊疗规定，将普通患者按危急重症患者接收住院的，一经查出，由医保经办机构按有关规定进行处理。（玉溪日报全媒体记者  李梅）