“从检测结果来看,除血压有点偏高外,其他各方面都很正常,回家注意按时服用降压药……”10月10日上午,在红塔区玉兴街道社区卫生服务中心(以下简称“中心”),市民飞艳芳走进智慧健康小屋,用健康一体机进行了身体检测。健康一体机采集到的数据将进入玉溪市“健康大脑”数据平台,为家庭医生签约、慢病管理等提供信息化支持,便于对检测异常者进行随访管理。
提供“一站式”诊疗服务
在智慧健康小屋开展健康检测,是中心提升慢病管理水平,探索并实施居民健康管理模式的一个缩影。中心现有职工92人,参与慢病管理的有12人,辖区服务人口数7.7万余人,目前管理高血压患者8741人、糖尿病患者2994人。辖区15个社区只有两家卫生室,服务人口多、人员流动性大、受教育程度参差不齐等现状,给社区慢病防控工作带来了很大的困难与挑战。
“为此,我们创新建立‘党建+管慢病’网格化管理模式,对辖区内慢病患者实施精准服务。”红塔区玉兴街道社区卫生服务中心副主任孔娅丽介绍,所谓的网格化管理,就是以社区党建为核心,构建起一级网格(社区卫生服务中心)、二级网格(社区)、三级网格(商圈、居民小区、小组)的慢病管理体系。
具体来说,就是在社区卫生服务中心层面,与各社区签订重点人群体检及家庭医生服务,确保服务内容落实到位;在社区层面,设立智慧健康小屋,为居民提供健康检测,检测信息实时推送给家庭医生,便于随访管理;在商圈、居民小区、小组层面,设置健康网格员,定期开展慢病防控工作摸排,确保慢病管理工作无死角、全覆盖。
在网格化管理模式下,中心组建的16支家庭医生团队每月定期到包保社区,向居民提供主动、连续、综合、个性化的健康管理服务。2024年1月至9月,16支家庭医生团队为辖区居民提供上门诊疗1152人次、健康咨询指导8642人次、健康体检14535人及健康宣传144次,让慢病患者享受到了“一站式”的诊疗服务。
充分发挥中医药优势
在该中心,中医是一大特色。为把“治未病”理念融入慢病管理,中心充分发挥中医药优势,将11名中医医师全部纳入家庭医生团队。“在慢病管理中,中医医师可以通过体质辨识开出健康处方,做到‘未病先防、已病防变、病后防复’。”孔娅丽介绍,今年以来,中心中医馆累计为老年人提供中医药服务6501人次,为糖尿病患者提供中医药服务2074人次。
与此同时,在慢病诊室,中心配备了临床医生与公卫医师同时坐诊,临床医生负责健康咨询、问诊、开药,公卫医师负责健康随访、跟踪管理。中心配备的慢病治疗药品多达109种,满足了大部分慢病患者的临床用药需求。
市民体验健康一体机。
“这里问诊、开药都很快,医生态度特别好,会叮嘱我各种注意事项,服务非常贴心。”正在开药的溥大妈告诉记者,自己患高血压多年,每个月定期来开药,目前病情控制得很好。
通过一系列创新举措,中心有效克服了服务能力不足的短板,辖区内慢病患者实现了“三升一降”。一是高血压、糖尿病患者管理率逐年上升。高血压管理人数由2021年的3697人增加到2023年的8242人,规范管理率由54.83%上升到90.8%;糖尿病管理人数由2021年的1307人增加到2023年的2836人,规范管理率由41.32%上升到91.61%。二是高血压、糖尿病新增管理人数呈上升趋势。高血压新增管理人数由2021年的735人增至2023年的1378人,糖尿病新增管理人数由2021年的311人增至2023年的454人。三是门急诊人数呈上升趋势。门急诊人数由2021年的11.7万人次增至2023年的12.9万人次。四是心脑血管疾病死亡报告例数呈下降趋势。(玉溪市融媒体中心记者 黄思敏 文/图)